Регрессирующий псориаз

Псориаз – это чешуйчатый дерматоз неустановленной этиологии. Он имеет рецидивирующее хроническое течение. Распространенность этого неинфекционного заболевания в общей популяции составляет в среднем 1-3%, а общее число больных превышает 200 млн человек. По настоящий момент времени реальная заболеваемость псориазом не установлена.⁽¹⁾

Псориаз может впервые проявиться в любом возрасте. Нередко он возникает в возрасте от 10 до 25 лет, причем чаще всего дебют заболевания приходится на 20-25 лет, но в последнее время наблюдается тенденция к возникновению псориаза у детей с 1 года и старше. При этом болезнь одинаково часто проявляется как у женщин, так и у мужчин, но среди детей чаще диагностируется у девочек, а среди взрослых – у представителей мужского пола (60-65%).^(1,2,3)

За годы исследования псориаза многосторонне изучены различные теории происхождения заболевания, но сейчас большинство ученых ведущую роль в развитии псориаза отводят наследственности. На генетическую преддиспозицию наслаиваются провоцирующие псориаз факторы, среди которых рассматривают средовые, инфекционные, лекарственные и другие. Так к неблагоприятным изменениям в организме могут привести травмы кожи, стресс, применение некоторых медикаментов, злоупотребление алкоголем, обменные нарушения, патологию внутренних органов, микроциркуляторные изменения, а также заболевания, вызванные стрептококком и вирусами. ^(3,4,5)

Псориаз характеризуется папулезно-эритематозно-сквамозными высыпаниями, нарушением процессов кератинизации и гиперпролиферацией эпидермальных клеток. В тяжелых случаях псориаз приводит к инвалидизации пациента, так как в патологический процесс могут быть вовлечены суставы и внутренние органы. ⁽¹⁾ 

Все это говорит о том, что псориаз имеет ряд клинических разновидностей и способен протекать по-разному.

Самым часто встречающимся типом является обыкновенный (вульгарный) псориаз – им страдают до 90% больных. ^(3,5) 

Встречаются каплевидный, ладонно-подошвенный, себорейный, псориаз в паховых и других естественных складках. К тяжелым формам псориаза относятся пустулезный псориаз с его клиническими вариантами (тип Барбера и тип Цумбуша), эритродермический и артропатический псориаз. ^(2,6)

Помимо различных типов псориаза, у заболевания существуют и другие категории. 

В клинической классификации выделяют псориаз:

1. По сезонности возникновения его обострений. Течение псориаза может характеризоваться и сезонностью. Преимущественно встречается зимний тип псориаза, когда обострения возникают в холодное время года. Развивается вследствие сильного холода, оказывающего прямое воздействие на кожу. Летний тип псориаза с обострениями в теплое время года развивается под воздействием солнечного УФ-излучения. В настоящее время все чаще диагностируют смешанный тип, рецидивирующий в любое время года.

2. По локализации высыпаний. Местом излюбленной локализацией псориаза являются разгибательные поверхности конечностей, особенно область локтевых и коленных суставов. Элементы сыпи, покрытые рыхлыми серебристыми или белыми чешуйками, могут быть локализованы и на коже туловища, и в складках, и в волосистой части головы, включая ушные раковины. Заболевание способно распространиться на слизистые оболочки, суставы или ногтевую пластину, проявляясь подногтевым гиперкератозом.

3. По площади поражения кожи и степени тяжести. Ограниченный псориаз занимает менее 20% кожного покрова, распространенный от 20%, а генерализованный поражает всю кожу тела. ^(1,2,5)

Однако это еще не все. Обычно у заболеваний специалисты выделяют стадии развития и псориаз не исключение. Как многогранная, сложная и, к сожалению, неизлечимая болезнь, данный дерматоз имеет характерные периоды, в которые проявляются те или иные клинические признаки. От момента воздействия на организм разрешающего фактора, появления первых признаков заболевания и до ослабления или приостановки псориаза врачами просматривается 3 основных этапа развития – это прогрессирующая (начальная), стационарная и регрессирующая стадии псориаза. Что из себя представляют стадии псориаза и, в частности, что это такое – стадия регресса? О том, как она проявляется и каковы ее особенности, читайте далее.

Прогрессирующая стадия псориаза

Стадии развития псориатических высыпаний определяют остроту процесса. 

Так, начальная и она же прогрессирующая стадия псориаза характеризуется:

• появлением на новых участках кожи мелких, размером с булавочную головку, папулезных высыпаний, не полностью покрытых серебристо-белыми чешуйками (периферический эритематозный бордюр – ободок Пильнова);
• выраженностью псориатической триады (феномен «стеаринового пятна (гиперкератоз, паракератоз)»; феномен «терминальной пленки» (акантоз); феномен «кровяной росы» (папилломатоз)
• периферическим ростом старых элементов и слиянием их в бляшки;
• положительным феноменом Кебнера – изоморфная реакция проявляющаяся развитием псориатических высыпаний на участках кожи, подвергшихся механическому или химическому воздействию (мелкие травмы, расчесы, порезы и пр.)^(1,5,7)

Стационарная стадия псориаза

Прогрессирующую стадию псориаза сменяет стационарная. 

В этот период отмечается:

• остановка периферического роста псориатических элементов, что при боковом освещении характеризуется появлением узкого псевдоатрофического ободка Воронова (шелушение умеренное и уже охватывает папулу целиком, доходя до границ со здоровой кожей, что указывает на прекращение ее роста);
• отсутствие появления свежих элементов сыпи;
• отрицательный феномен Кебнера. ^(3,7)

У некоторых больных псориазом в стационарной стадии, наряду с типичными псориатическими элементами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками, отмечался симптом облатки.⁽⁸⁾

Что такое регрессирующая стадия псориаза?

При переходе процесса в заключительную регрессирующую стадию отмечаются:

• побледнение окраски и уплощение псориатических элементов;
• уменьшение и прекращение шелушения на их поверхности (чаще начинается с центральной части очага псориаза с образованием бляшек псевдоатрофического венчика Воронова);
• постепенное исчезновение клинических симптомов псориаза и разрешение высыпаний начиная с центра элементов по направлению к их периферии. Процесс проходит без образования рубцов, но, как правило, с появлением де- или гиперпигментированных пятен не доставляющих дискомфорта. ^(1,3,5,7,8)

С учетом того, что добиться полного излечения больного от псориаза невозможно, в данном случае стадия регресса будет означать минимальную активность болезни, убыль ее симптомов на пути к приближению клинической ремиссии – одной из главных целей терапии псориаза.

Диагностика псориаза

Диагноз «псориаз» устанавливается на основании клинической картины, наличия псориатической триады, а также, в атипичных случаях, результатов патогистологического исследования. Тип заболевания врачи могут определить визуально. ^(2,3)

Схема диагностики псориаза включает в себя:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• С-реактивный белок и ревматоидный фактор;
• иммуноглобулины — IgА, IgG, IgМ, IgЕ;
• реакцию связывания комплемента с гонококковым и хламидийным антигеном;
• реакции Райта и Хеддельсона;
• коагулограмму;
• анализ крови на боррелиоз и токсоплазмоз (по показаниям);
• анализ крови на человеческий лейкоцитарный антиген (Human Leukocyte Antigens – HLA)(2).
• Существуют заболевания, имеющие схожую симптоматику с псориазом. Ввиду этого возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с розовым лишаем, нейродермитом, а также:
• красным плоским лишаем (полигональная форма папулезных элементов, восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре, сетчатый рисунок на поверхности папул);
• себорейной экземой (характеризуется отсутствием четко определяемой инфильтрации кожи);
• парапсориазом (проявляется феноменами «облатки» и «пурпуры» при «пощипывании» элемента, наличием прикрепленной пластинчатой чешуйки на месте элемента, феноменом «скрытого шелушения»)
• папулезным сифилидом (отличается от псориаза полушаровидной формой папул, медно-красным цветом, воротничком Биетта). ^(1,2)

Для этой цели используют:

1. Биопсию. Отщипывание кусочка кожи с последующим гистологическим исследованием;
2. Лабораторную диагностику. Применяется для отличия псориаза от папулезного сифилида;
3. Исследования крови на скрытые инфекции.
4. Инструментальные методы диагностики псориаза, такие как рентген суставов, УЗИ сердца, почек и мочевого пузыря, используются преимущественно при осложненных формах, связанных с поражением суставов и внутренних органов. ^(2,3)

Следует отметить, что при диагностике псориаза в период регрессии больным нередко устанавливают ошибочный диагноз. Так, например, при взятии биопсии при регрессирующем псориазе, когда гистологическая картина имеет неспецифический характер, постановка диагноза весьма затруднительна. В связи с этим, чтобы диагностика заболевания не была затруднена ко врачу следует обращаться при первых симптомах псориаза.

Лечение псориаза

Не смотря на то, что псориаз является неизлечимым заболеванием, он поддается симптоматическому лечению. Но оценив лишь стадию заболевания врач не сможет разработать программу лечения и, более того, не существует международных стандартизированных рекомендаций по лечению псориаза в стадии регресса. Тем более регрессирующая стадия псориаза может иметь те или иные особенности с учетом большого количества клинических разновидностей заболевания. Индивидуально подобрать тактику лечения регрессирующего псориаза позволяют пол и возраст пациента, общее состояние его организма и наличие сопутствующей патологии, знание патогенеза, формы заболевания и ее сезонности, степени распространенности, локализации кожного процесса и характера высыпаний, результатов лабораторных исследований. ^(1,2,11)

Вместе с этим врачу требуется исключить провоцирующие факторы и учесть эффективность предыдущего курса лечения.⁽⁹⁾ 

Помимо прочего, лечащий врач обязательно должен взять во внимание и социально-психологический фон жизни своего пациента, а не ограничиваться исключительно клиническим обследованием.⁽⁵⁾

Лечение пациентов с псориазом, как правило, комплексное и проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по дерматовенерологии. Для достижения максимального терапевтического эффекта, оно включает местную и общую терапию, а также физиотерапию.^(1,9) Говоря о методах терапии псориаза, важно отметить, что терапия должна быть направлена как на устранение настоящего обострения псориатического процесса на коже, так и на выход в стойкую длительную ремиссию в будущем и на предупреждение развития коморбидных состояний.⁽⁴⁾

В комплексной терапии псориаза важная роль отведена витаминам. Они оказывают позитивное влияние на течение патологического процесса в коже – витамины активно участвуют в регуляции метаболических процессов, обладают седативным, анальгезирующим, дезинтоксикационным и общеукрепляющим действиями. Применяют и лекарственные препараты с иммуномодулирующим эффектом, оказывающие положительное влияние на процессы регенерации. По показаниям применяются средства, нормализующие психоэмоциональное состояние пациентов, и антигистаминные препараты. При тяжелых формах псориаза показано длительное назначение цитостатиков, но после применения указанных препаратов обычные средства становятся, как правило, неэффективными.⁽⁹⁾

Наружная терапия занимает важное место в лечении псориаза и является неотъемлемой частью комплексной терапии – ведь снижение и исчезновение чувства «стягивания» кожи, зуда, боли и жжения является мощным терапевтическим фактором. Наружное лечение следует проводить с учетом периода течения заболевания, а также с учетом его клинической формы и распространенности псориатических очагов. При выборе топической терапии в стационарную и регрессирующую стадию псориаза отдают предпочтение увлажняющим, противовоспалительным, кератолитическим и рассасывающим средствам в более высокой концентрации. Среди них мази и жирные препараты-аналоги витамина D3 – кальципотриол, топические ретиноиды, а также традиционные препараты, содержащие 3–5% салициловой кислоты, 10–30% нафталана, 5–10% ихтиола, 3% серно-дегтярную, препараты березового дегтя, мочевины и пр. ^(4,9,10)

Для применения в терапии подострых и хронических дерматозов, сопровождающихся гиперкератозом и шелушением, показано применение мази «Редерм», в составе которой комбинация двух компонентов: бетаметазона и салициловой кислоты. Данный комбинированный препарат от псориаза оказывает противозудное, противовоспалительное, противоаллергическое и кератолитическое действия. Производство мази ведется в соответствии с требованиями стандарта GMP, что подтверждено заключениями Минпромторга РФ. Мазь «Редерм» отпускается без рецепта, разрешена к применению у детей с 2 лет и отличается отсутствием системного эффекта.

В прогрессирующей стадии заболевания исключаются все раздражающие местные процедуры, тогда как в комплексной терапии регрессирующего хронического дерматоза особое значение имеют физиотерапевтические факторы. Они повышают эффективность лечения и сокращают сроки госпитализации пациентов с псориазом. К примеру, назначаемые соляные, торфяные, углекислые, радоновые, сероводородные, скипидарные ванны оказывают активное рассасывающее и трофическое действие. Как разрешающий метод физиотерапевтического лечения стоит выделить прием дегтярных ванн, обладающих ранозаживляющим и дезинфицирующим действиями. Проводятся лечебные ванны преимущественно в санаторно-курортной зоне на этапах долечивания пациентов. Курс санаторно-курортного лечения осуществляют на климатических, бальнеологических и смешанных курортах (Пятигорск, Белокуриха, Сергиевские минеральные воды, Мацеста, Старая Русса и пр.). С целью смягчения кожи после данных процедур показана наружная терапия эмолентами – питательными, увлажняющими и смягчающими средствами. ^(4,5,9,11)

Лечение псориаза также включает гелиотерапию и пелоидотерапию. Пелоидотерапия комплексно воздействует на организм, активизируя адаптационные механизмы, нормализуя крово- и лимфообращение, улучшая обмен веществ и трофику тканей, стимулируя при этом процессы регенерации и репарации. Грязелечение при псориазе нормализует работу сальных и потовых желез, способствуя эффективному очищающему действию.

В лечении псориаза используют лечебные эффекты ультразвуковой терапии. Для повышения активности симпато-адреналовой системы применяют методики индуктотермии и магнитотерапии на проекцию надпочечников и шейных симпатических узлов. Также активно применяют импульсные токи и постоянный непрерывный электрический ток добиваясь противовоспалительного, фибромодулирующую, тромболитичского и спазмолитического эффектов. ⁽⁹⁾

Список литературы:

1. Шортанбаева Ж.А., Альменова Л.Т., Бейсебаева У.Т., Хабижанов А.Б., Абилхайыр А.Ш., Бабазаде Н.Б., Халмирзаева У.П. ПСОРИАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ТЕЧЕНИЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. Вестник КазНМУ №4, 2017. С. 484-486.

2. Романова А.Н., Спирина А.Р. ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАЗА И ЕГО ОТДЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. The Scientific Heritage. 2021; №72: С. 45-49.

3. Ермилова А. И. Клиника и современные методы лечения псориаза. Дерматология. Доктор.ру. 2008; №2: С. 53-57.

4. Мельниченко О.О. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА.  МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ №11, С. 208-211. 201710.21518/2079-701X-2017-208-211.

5. Нажмутдинова Д.К., Таха Т.В. Клинические проявления и лечение псориаза. Медицинский совет. 2007; №4: С. 15-20.

6. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2013: С. 482-496.

7. Тумаренко А.В., Скворцов В.В., Еремина Г.В., Устинова М.Н., Орлов О.В., Калинченко Е.И. Псориаз у дошкольников. Медицинская сестра, №8, 2016; С.29-33.

8. Сычева Н., Тлиш М., Фаустов Л., Осмоловская П. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И БИОПСИЙНАЯ ДИАГНОСТИКА КАПЛЕВИДНОГО ПСОРИАЗА. Врач, №2, 2015; С. 52-54.

9. Кирьянова ВВ, Егорова ЮС, Петрова ЕВ. Псориаз: значение физиотерапевтических факторов в комплексной терапии хронического дерматоза. Вестник Авиценны. 2019;21(1):154-64. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-1-154-164.

10. Ермилова А.И., Торшхоева Р.М., Намазова-Баранова Л.С. Псориаз волосистой части головы: средства и методы лечения и ухода. Вопросы современной педиатрии, 2013, Том 12, №3: С. 52-55.

11. Баткаев Э.А., Чистякова И. А., Шахова А. С., Чемурлиева М. Н. Рациональная терапия псориаза. Доктор.ру. 2012; №4 (72): С. 56-60.