Короновирусная инфекция COVID-19 и кожа

История вопроса

В конце декабря 2019 г. в КНР в г. Ухань (провинция Хубэй) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции (КВИ). Возбудителю было дано временное название 2019-nCoV. ВОЗ 11февраля 2020 г. присвоила официальное наименование инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19, а международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.

Этиология

Коронавирус (Coronaviridae) – большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызывать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции (ОРИ) до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС).

Существует три рода коронавирусов (серологический и филогенетический анализ): Alphacoronavirus, Betacorona virus, Gammacorona virus. Вспышки КВИ происходили и ранее: 2002 г. –  SARS-CoV, 2012 г. –  MERS-CoV, 2019 г. –  2019-nCoV. Новый коронавирус относят ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Цикл развития вируса. Вирус атакует клетку живого организма → поражает клетку и высвобождает свой генетический материал → генетический материал вириона размножается → новые вирусы выходят из клетки и заражают другие. 

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек, в т.ч. находящийся в инкубационном периоде. 

Пути заражения:

Инкубационный период – от нескольких часов до 14-ти суток.

Клинические симптомы

• повышение t тела (˃90% случаев).
• кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (80%).
• заложенность носа.
• одышка (55%).
• миалгии и утомляемость (44%).
• ощущение заложенности/тяжести в грудной клетке (˃20%). 

Клинические варианты и проявления

Почти у 70% перенесших CОVID-19 (в том числе в легкой форме) через 3-6 месяцев после появления первых симптомов SARS-CoV-2 наблюдается поражение одного или нескольких органов.

Постковидный синдром (ПКС) – это клиническое состояние, характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой, кожными васкулитами, а иногда ментальными отклонениями и нарушениями функции отдельных органов, появляющиеся в ходе или после инфекции, течение которой укладывается в клиническую картину CОVID-19, и продолжается более 12 недель, если их нельзя объяснить другим альтернативным диагнозом.

Наиболее частые симптомы ПКС это: слабость – 80%, периодические повышения температуры тела, ознобы – 51%, бессонница, сонливость, нарушения смены дня и ночи – 51%, депрессия – 45%, головные боли – 44%, чувство заложенности в груди и нехватка воздуха – 47%, увеличение или понижение кровяного давления – 45%, боли в области сердца, увеличение числа сердечных сокращений – 43%, выпадение волос – 35%, гиперчувствительность, ощущение жжения кожи и «ползанья мурашек» – 33%, диарея – 25%, узлы на венах, болезненность вен – 18%, нарушение зрения – 28%, нарушение слуха – 13%, нарушение походки – 18%. Другие симптомы при коронавирусе встречаются реже: панические атаки, судороги, полинейропатии, ощущение вибрации в голове и груди, пониженная концентрация внимания, рассеянность, забывчивость, появление «тумана в голове», увеличение молочных желез (гинекомастия), нарушение менструального цикла, либидо и других половых функций, шум и звон в ушах, синячковость кожи, носовые кровотечения, эмоциональная лабильность, патофагия и патоосмия (отсутствуют или преследуют запахи, отвращение к мясу, шоколаду, алкоголю), зубная боль, аллергические реакции, отеки, лифостаз, лифоаденопатия.

Изменения на коже возникают у 20% зараженных коронавирусом. В качестве постковидного синдрома кожные изменения появляются у 5,95%. Был даже введен термин «COVID-Skin». Чаще всего эти симптомы выявляются у детей и подростков. Очень важно классифицировать эти проявления на коже, чтобы связать их присутствие симптомом в диагностике COVID-19. Это особенно актуально в бессимптомных случаях.

Узнав частые симптомы ПКС, можно положительно ответить на вопрос «болит ли кожа на теле (при прикосновении к спине, голове и пр.) при коронавирусе», но почему это происходит? Основные механизмы, которые вызывают проблемы на коже при болезни и после ковид, изучены недостаточно. Осветим некоторые предположения ученых:

1. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и медиаторы воспаления приводят к развитию лимфоцитарного васкулита.

2. Иммунный ответ на инфекцию приводит к расширению сосудов и отекам.

3. Микротромбозы, приводящие к уменьшению притока крови к сосудам кожи, снижение питания тканей кислородом (гипоксия).

4. Активация повышенного свертывания крови с развитием инфекционноопосредованного синдрома дессименированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). 

Дерматологические проявления COVID-19. Разновидности сыпи

Очень странно, но про КВИ мы наблюдаем сочетание несколько видов сыпи одновременно:

1. Несимметричные пятна отмечены в 19% случаев. Похожи на обморожения, располагаются на руках и ногах, порой болезненные, отечные и вызывают зуд. Встречаются в основном у молодых пациентов с легким течением болезни. Появляются на поздних стадиях и сохраняются примерно в течение 12-ти дней.

2. Очаговые высыпания в виде маленьких волдырей в 9 % случаев у пациентов среднего возраста. Могут вызвать зуд, располагаются на торсе, верхних и нижних конечностях. Возникают до появления каких-либо других симптомов и сохраняются в течение 10-ти дней.

3. Очаговые высыпания, похожие на крапивницу – 19% случаев. Элементы сыпи белого или розового цвета, зачастую зудящие. Появляются в основном на торсе, но могут возникать и на ладонях/внутренней стороне руки.

4. Макуло-папулезные высыпания в виде небольших, плоских или выпуклых волдырей – 47% случаев. Появляются одновременно с другими симптомами болезни и сохраняются около недели. Наиболее часто сопровождают тяжелое течение заболевания.

5. Сосудистая красно-синяя сетка (ливедо) или признаки некроза кожи – 6% случаев. Отмечено в основном у пациентов пожилого возраста с тяжелым течением болезни. 

Кожные поражения у больных с КВИ

Группа 1. Ангииты (воспаление стенок сосудов, васкулиты кожи).

Обусловлены непосредственно новой КВИ, на фоне которой происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК) в виде депозитов с инфекционными (вирусными) антигенами.

1. К особым формам, возникающим при коронавирусе, можно отнести акроваскулиты /акральные васкулопатии/акральная форма ангиита – сыпь располагается на акральных участках тела. В виде акродерматита (акрального ангиита) кожи стоп (псевдообморожение). Это пятна от розового до багрового цвета, разной величины и степени выраженности на лодыжках, стопах и пальцах ног («ковидные пальцы» или «коронавирусные пальцы»). При касании к пятнам, больной ощущает боль и при этом ему кажется, что горит кожа. Пятна могут появляться и у тяжелых больных, и у молодых пациентов (т.ч. у детей), которые бессимптомно переносят ковид.

2. Васкулиты кожи.

3. Сосудистая сеточка («ретикулярная асфиксия») поражение капилляров и разбухание венул вследствие образования мелких тромбов.

4. Ливидо (сетчатое ливедо, мраморная кожа) от лат. livedo (синяк) – неравномерная синюшная окраска кожи за счет рисунка просвечивающих кровеносных сосудов.

Группа 2. Папуло-везикулезные высыпания.

Возникают на фоне субфебрилитета (повышение температуры выше 38,0 °С) с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. Сопровождаются зудом. В отличие от классического течения, потницы (миллиарии) характеризуются обширностью поражения кожных покровов.

Группа 3. Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай Жибера.

Представляют собой инфекционно-аллергические поражения кожи, ассоциированные с COVID-19 инфекцией. Высыпание типичное, располагается на коже по линиям ее натяжения (линиям Лангера), имеет вытянутую продолговатую форму медальона. Отмечается едва заметное шелушение элементов по типу «папиросной бумаги». Клинической особенностью розового лишая при коронавирусе является отсутствие «материнской бляшки» – самого крупного и обязательного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза.

Группа 4. Кореподобная сыпь.

При COVID-19, эти сыпи по своим клиническим характеристикам напоминают высыпания, возникающие при кори (мелкая сыпь ярко-розового цвета), зуд отсутствует. Это характерно для высыпаний на коже при вирусных инфекциях.

1. Проявляются отечными папулами, могут сливаться в бляшки кольцевидной формы, распространенными петехиальными и пятнисто-папулезными высыпаниями на фоне эритемы.

2. Иногда сопровождаются болезненностью.

3. Располагаются чаще на шее, груди, руках, животе.

4. Первые высыпания появляются за ушами, на лице. Через несколько дней сыпь переходит на туловище и конечности. Элементы сливаются между собой.

5. Возможно мелко-пластинчатое шелушение.

Группа 5. Токсидермии/лекарственная болезнь.

Возникает многоформная экссудативная эритема: на коже появляются застойные пятна красно-синюшного цвета по типу «вороньего глаза» с точкой внутри. Проявления напрямую не связаны с КВИ, а являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных средств для лечения основного заболевания.

Группа 6. Крапивница.

В зависимости от происхождения, заболевание имеет двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестниками начала COVID-19 или возникать вместе с первыми симптомами инфекции. С другой стороны, крапивница на коже нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости отдельных препаратов, относясь в этом случае к одним из клинических проявлений токсидермий. Акральное расположение пузырей на фоне новой КВИ, также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при ковид.

Группа 7. Артифициальные поражения/трофические изменения тканей лица.

Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в пронпозиции (вниз лицом) с целью улучшения дыхательной функции. Проявляются почернением кожи. Причиной неестественного изменения цвета кожи может быть гормональный сбой, вызванный повреждением печени в результате распространения/диссеминации вируса в организме. Лечится при помощи ЭКМО. Пролежни на коже лица, как результат нахождения пациента в пронпозиции в течение длительного времени при лечении ковидных пневмоний.

Группа 8. Постковидная алопеция.

Через 6-12 недель после перенесенной инфекции COVID-19 на голове может выпасть более половины до 80% волос. Поседение волос в области висков (не всегда). Болезненность и дискомфорт кожи скальпа (чаще во время самой болезни).

Причина:

1. Воспалительный процесс, охвативший сразу несколько систем организма.
2. Фибрильный подъем температуры.
3. Агрессивная медикаментозная терапия.
4. Стресс.

Ногти, как и волосы, являясь придатками кожи, могут поражаться при стрессе. Приостановление митозов, т.е деления клеток ногтя, приводит к формированию линий Бо. Линии Бо – поперечные бороздки глубиной 1 мм, пересекающие ногтевую пластину от одного края ногтевого валика до другого. Обычно они появляются спустя 1-2 недели после стресса, перенесенных инфекционных и системных заболеваний, при которых происходит нарушение питания зоны роста ногтя.

Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (маски, респираторы), перчатки, спиртсодержащие, раздражающие, антисептики, санитайзеры могут вызвать поражения кожи, вызванные проективными мерами на фоне COVID-19.

Частота поражений кожи при использовании средств индивидуальной защиты (СИЗ) СИЗ такова: защитные маски – 81%, плотно прилегающие к коже защитные очки – около 88%, защитные экраны, перчатки и санитайзеры. Их сопровождают следующие клинические проявления: гиперкератоз, зуд, эритема, папулы, эрозии, язвы, везикулезная, волдыри, мокнутие, трещины, корки. Также человек отмечает, что у него становится сухая кожа, которую щиплет и как будто печет. Все эти проблемы кожи встречаются при использовании средств индивидуальной защиты от коронавируса и локализуются в область лица и головы, верхних конечностей.

Дерматозы, индуцированные протективными мерами на фоне COVID-19:

1. Контактный дерматит.

2. Аллергический дерматит.

3. Опрелости.

4. Пиодермии (фолликулит).

5. Дерматиты (греч. derma, dermatos + it is) – воспалительные поражения кожи, развивающиеся на месте воздействия (контакта) на нее агентов окружающей среды физической или химической природы.

6. Хронические дерматозы, обострение которых связано с протективными мерами на фоне COVID-19:

Провоцирующие факторы при хронических воспалительных заболевания кожи:

Специфические для COVID-19 высыпания, дерматозы, индуцированные проективными мерами на фоне COVID, а также воспалительные дерматозы не инфекционного генеза являются стероид чувствительными дерматозами. Если они, сопровождаются нарушением кератинизации и гиперкератозом (утолщением кожи), в этом случае показан ТКС в комбинации с Салициловой кислотой. Таким отечественным препаратом является – Редерм.

В случаях диагностированного СOVID-19 или при наличии клинических симптомов, подозрительных на инфекцию СOVID-19, у лиц, получающих системную терапию по поводу псориаза, применение иммуносупрессивных препаратов, в том числе ГИБП, должно быть отложено на несколько дней или недель в зависимости от конкретной клинической ситуации;

Терапия стероидчувствительных дерматозов у пациентов с COVID-19

Показания: воспалительные заболевания кожи, чувствительные к терапии тГКС и сопровождающиеся нарушением кератинизации: дерматозы у пациентов с COVID-19 и дерматозы, вызванные использованием СИЗ. К ним относятся патологии: атопический дерматит, истинная экзема, простой контактный дерматит, аллергический/контактный дерматит.

Ковид вызывает боль в коже и другие неприятные кожные проявления, которые являются важным клиническим симптомом данного заболевания, особенно при бессимптомном течении процесса, даже несмотря на клиническое многообразие симптомов.

Мы обладаем достаточным арсеналом средств для рациональной терапии заболеваний кожи при COVID -19, так и для ассоциированных с COVID -19 процессов на коже.

ТКС имеют важное значение в лечении COVID – ассоциированных дерматозов.

Мнение специалистов

Мазь «Редерм» разрешена к применению у детей с 2 лет, отпускается без рецепта врача. Производство «Редерм» ведется в соответствии с требованиями стандарта GMP: подтверждено заключениями Минпромторга РФ.